约束好医疗服务供求过程中的过度市场化行为是我国医疗保险改革的关键劳动部社会保险研究所刘燕生在我国，医疗保险制度改革既是社会保险改革的重点，也是难点。经过近年来的改革探索和两江试点，我国医疗保险制度在控制医疗费用的不合理增长，寻找适宜的筹资与管理模式、方法方面都取得了一定进展，但总体上说，医疗保险改革的难度大，矛盾多，真正能形成适合我国国情的医疗保险制度还需做深层次的改革。我国医疗保险改革的根本目标是“适应社会主义市场经济体制和提高职工健康水平的要求，建立社会统筹医疗基金与个人医疗账户相结合的社会医疗保险制度”。在我国国情下，医疗保险改革一个十分现实的任务是寻求有效的管理，以达到更好地利用我国有限的卫生资源。根据这样一个基本任务，笔者认为：下一步我国医疗保险改革的主要注意力应放在拓宽思路，从更深层次上来考虑和设计改革方案和管理办法。从总体上看，下一步医疗保险改革的重点应是医疗服务的供方，而在转向市场经济条件下，一个关键问题是如何妥善运用市场机制与约束医疗服务供求过程中的过度市场化行为。医疗消^—L矗晴I蟊庸．黼《§商．‘》矗．商庙l彝^《女赢●-‘l《女矗褊黼椭褊赢喃口漉扁圆黼《AA褊麻庙黼黼黼‘^穗扁嗡廊扁廊-癌#A穗旆商啼喃黼商嗡da嗡I麻商4自-霜《m扁d自喃l龠扇要积极探索建立具有可靠渠道和正常来源的帮困保障资金。要真正使工资宏观调控工作取得实效，还要做好以下几个方面的工作；1．要将1997年的各项重点工作进行分解落实，尽快提出具体的行动方案，明确阶段性的工作目标和有关措施。同时，建立目标责任制，加强督促协调和检查，确保各项重点工作任务的完成。2．深人开展调查研究，加强对基层工作的指导，进一步统一思想认识。要结合贯彻落实劳动部的有关文件，分别就加强工资外收入治理、加强经营者收入管理、开展工资指导线试点、指导企业加强人工成本管理建立内部分配自我约束机制等问题深入有关地区和行业、部门，进行调查研究，总结推广典型经验，完善有关办法，督促、指导各地开展工作。3．有针对性地组织开展理论研究。结合各地、各部门比较关心的有关改革目标、改革模式、具体实施步骤以及一些重大的政策性问题(如如何把握宏观调控力度和时机、如何更多地运用经济手段进行调控、如何指导企业加强人工成本管理等)进行深入的研讨，力争在一些重要的理论和政策问题上有所突破。4．要进一步做好宣传解释工作，调动各方面的积极性共同做好工资宏观调控工作。要把当前的分配形势给大家讲清楚，使各级工资管理者、企业经营者和广大职工都能树立全局思想，自觉维护国家稳定和发展的大局，理解、支持国家采取的一系列宏观调控的方针政策。要注意发挥行业部门在工资宏观调控申的作用，调动其进行宏观调控的积极性。要积极争取各有关综合管理部门的积极配合与协作，共同努力把各项政策落至4实处，切实提高宏观调控的效果。44费的关键在供方，而探寻市场经济条件下对医疗消费的管理方法、约束机制是一个新的问题。根据中共十四大确定的方向，我国正在构筑社会主义市场经济体制，在市场经济体制下，市场机制将通过竞争、供求、利益、价格等市场要素，对我国经济与社会生活起主要的制约作用。我国的医疗保险制度是我国社会保障制度的重要项目，具有典型的公益性特征，奁市场机制作用下，竞争、利益机制都将与医疗保险制度的公益性相悖。因此，下一步我国盼医疗保险改革的一个重要课题就是要在设计新的制度模式，管理方法，运行机制上注意寻求恰当地运用市场机制的办法，寻求有效约束医疗消费供求过程中的过度市场化行为的措施。一、医疗保险必须防范完全以市场方式运行的倾向国外已有的实践说明完全按市场方式运行医疗保险是有严重弊端的。从美国的社会实践看，美国是以商业性医疗保险为主的国家，在受医疗保障保护的万总人口中，受联邦和州政府的老年医疗照顾和伤残人员、穷人医疗救济制度的人口仅占25．8％。而其余74．2％盼人口是通过企业雇主为员工向保险公司购买医疗保险来实现。这部分商业性保险全部是按市场方式来运行的。在竞争与美国高科技的结合下，确实促进了美国的诊断技术，药品开发研制及先进的医疗服务，也产生了“按病种预付制”“统一包干费用标准”等先进的管理办法。但从总体上评价，美国的医疗保险不能说是成功的，因为从资源消耗上美国最高，其医疗费用耗去美国国内生产总值的1／7，人均医疗费也居世界之首，但却未使美国人民享受到最高的医疗服务。由于市场竞争原因，其管理费用高于一般国家3倍。仍有近4000万人没有任何医疗保险。1996年6月美国人口普查局一份报告则显示，有6600万人，占人口总数的27％至少两年以上买不起医疗保险。这一实践提示我们，医疗保险完全按市场方式运行有严重的弊端。=、一些国家的实践表明，用约束医疗消费供需过程中的市场化行为的办法强化管理是十分必要的从国外的实践看，由于医疗保健的消费是由医疗机构决定和提供的，消费者处于被动地位，因此，大多数国家管理的重点更多的是放在对医务人员、医疗机构加强管理一方。(一)有效利用医疗设备加强对引进设备的管理。加拿大政府，在保证医院投人情况下，不允许不经批准而新增加设备，包括自筹资金购买设备和为病人提供新的服务项目。法国制定法律，对各种新的医疗技术必须进行审核和评价，对效果不佳，收费却很高的新医疗技术，明确规定疾病社会保险不给支付。(二)约束医务人员与医疗机构的行为。，对于医院和医生追逐利润，多收费问题，政府首先制定和颁布法律，禁止超标准收费，如果违反规定，政府则通过停止拨给计划内卫生经费加以制裁。如果是医生违反，则可能采取吊销执照或判处监禁等处罚。在管理手段上，加拿大各省医疗卫生主管部门都设立了监督机构，通过计算机网络上的医生工作档案，查询是否重复诊断，巧立名目多收费，利用随机抽检方法，将医生收费记录寄给病人验证等，这一管理办法一出台曾遭到医务人员强烈反对，引起罢工，但以失败告终。加拿大1985年～1991年6年医疗保险费用占国民生产总值的比重仅上升0．3％。说明运用政府手中权力对医疗服务供求过程中的市场行为进行必要的约束是有4螽明显效果的。(三)制定法律对医疗费增长进行控制。德国政府1977年6月和1981年12月两次颁布“疾病保险费用控制法”。1983年、1989年又在医疗保险改革法案中，从约束医务人员工资增长幅度、处方费用总额、医生处方药品辅助材料、治疗措施审查等方面进行约束。(四)加强对医药卫生用品生产、销售、使用过程中的过度市场化行为的约束。．医药品是医疗服务供求过程的物质基础，医药卫生用品产、供、销过程的管理，对医疗保险制度运行有重大影响。1989年1月1日德国医疗保险改革法规定，对部分医药品实行法定价格，对超过规定价格的药品。保险公司可以不付费。1991年德国市场上有25％的药品价格是由保险机构与药厂谈判确定的。墨西哥政府硬性规定，不管药品来源如何，药商卖给医疗保险医院的药价必须低于市场价格的2-0％，法国政府则曾经硬性命令把药品批发价格降低10％，并下令药品经营者必须把其营业收入的4％交给政府补贴医疗保险基金。加拿大、德国在医院实行医、药分开管理，除大医院住院部设药房外，门诊只开处方，到药店买药，这样避免了医院追逐卖药盈利。在药品管理方面，美国对新药上市审批很严，平均周期为12年，但对新药上市后的药品价格却无控制，致使药商漫天要价，药品价格增长幅度近几年一直大大高于通货膨胀增长幅度，以至牵动整个医疗保险费用过快增长。三、-我国的医疗保险改革必须以约束其过度市场行为为主线进行若干深层次的改革(一)必须研究和制定医疗消费控制标准。在一定意义上说，没有医疗消费控制标准，医疗保险管理就失去了意义。所谓医疗消费控制标准，对个人而言是指一年内一个人在日常医疗或一定范围内的重病医疗花费的基本额度。对超出这一标准的医疗花费应当进行审议。对于单位而言是指每个单位在每个日历年度所使用的医疗费支出的控制标准，对超出控制标准的单位，应当进行审议。目前应当研究在用人单位、医疗机构、社会保险部门三家关系中如何确立审议与约束关系，建立有效的约束机制。美国在充分的市场竞争中产生的HMO保健组织方案其代表性机构KAISER保险公司，在实践中创造的费用包干制方法，实际上是一种医疗消费控制标准。根据合同，保险公司将在一定费用标准下为企业雇员向医疗机构签订协议。这笔费用包括了被保险职工在一年内生病的门诊、住院、化验、用药等全部费用。对于雇主和雇员个人，这笔一定额度的费用，就是医疗消费控制标准。对医生和医院而言，若在一年内包干费用有节余归医生、医院收人所得。若超支，则医生、医院要自己贴钱。为保证医疗服务质量，同时辅之以社会中介机构的质量评估。在美国，由于是靠充分的市场竞争，医疗机构和保险公司都非常重视自己的信誉，对质量有一定保证。另外，这种方法还有一个内在的预防机制，医生与医疗机构都会力争节省固定的费用而十分积极的注重预防措施，早发现、早治疗。我们应当从其做法中得到启示。(二)改革医疗费用结算方式，从运行机制上约束单纯追逐利益的倾向。我国传统的医疗保险费用结算办法是采取职工看病，医院收费服务，职工凭报销单据回本单位报销的事后第三方付费方法。这一方法有若干弊病：(1)病人和医疗机构都不是医疗服务的出资者，病人希望得到好的治疗，医疗机构在利益机制的吸引下，愿意多提供服务、多售药品，而作为出资者的第三方——单位却处于被动付款位置。(2)由于医疗机构46收入与提供医疗服务和售药品数量联系在一起，不仅没有医疗消费控制标准，而且容易刺激医疗机构新增收费高的服务项目或药品等。从美国的“按病种预付制”付费方式看，即是针对传统医疗费用结算方式的弊病的一种改革，“按病种预付制”依据的理论是。同一疾病其治疗的基本费用应当是相同的，不应因不同的地域、不同规模的医院而有过于悬殊的差异。根据这种理论，美国通过计算机对多种疾病临床统计分析、研制出近500种基本疾病的常规治疗费用标准(简称PRG方案)。按照这一方案，医疗机构必须按照预定的费用总额标准实施治疗，治疗全过程的费用都控制在固定的费用总额中。据美国联邦卫生与公众服务部官员介绍，此种方法对加强医疗管理还是有效的。从上面分析看，我们应当认真研究，改革医疗费用结算方式，力争能在办法设计上包含积极的自我约束机制。这一机制至少应当包括：1．使出资者对医疗费使用监督有发言权，以有利于对医疗费的控制、管理。2．使预防疾病形成主动积极的行为。3．从操作方法上对由经济利益驱动带来的消极作用对医疗保险制度的影响形成有效约束。(三)在确定：“定点医院”、“定点药店刀合同过程中注意引入竞争机制。在下一步医疗保险改革中，确定“定点医院”，“定点药店”合同过程中，都必须“定弟而不死，开展必要的竞争，避免因“定"字而形成医疗机构或药店的“铁饭碗”。在市场经济条件下，医疗机构和药店的改革方向只能是靠优质服务和合理价格来吸引!医疗消费集团(企业、事业单位)或个人。因此，在名称上定点医院、定点药店应称为约定合同医院和约定合同药店。在制订的约定合同医院和约定合同药店的“约定办法”中必须引入靠优质服务和合理价格来争取医疗消费市场的机制。否则将与传统计划经济模式下的定点医院，定点药店别无两样。(四)必须运用行政手段，强化对医药卫生用品的产，供、销的管理。医药卫生用品是实施健康计划和运行医疗保险制度的物质基础，在管理上除已认识和正在试行医、药分开管理办法外，对医药卫生用品的价格管理是十分关键的问题。如若对医药卫生用品价格调控不利，使医疗费开支与医疗保险基金筹措失去应有的平衡，一方面筹资艰难，另一方面形成畸形增长的“无底洞"，将严重干扰医疗保险制度的运行。目前强化药品管理应考虑的几个问题t(1)药品是一种特殊商品，对药品生产企业加强管理，对疗效好、价格低的药品生产必须采取行政手段加以保证。防止企业为追求利润而放弃低价格药品的生产。(2)对外资、合资药厂的高价药品，应开征“特殊商品税刀，税金并人医疗保捡基金。(8)在研制国家基本药品目录的基础上，应当对基本药品目录以内的药品价格实行硬性规定，加以控制。(4)采取有效措施加强对药品销售过程的管理，药品销售中的回扣是促使药品价格上升，加大医疗保险成本的一大原因。据有关方面统计，仅青岛市对47个单位2年来的清理就查出收受药品回扣1．1亿多元。最多的单位达2000多万元，这种加大药品成本的开支，如无有效措施加以控制，医疗保险费用将面临“无底洞”。另外，在药品使用方面也应开拓思路进行必要的改革。意大幂1j1994年1月所实行的一项新的国民医疗保险制度改革中，为控制医疗费增长，新规定将药品分为三级：A级药是洽疗极严重疾病的必用药，实行免费；B级药是治疗严重疾病的～般药品，规定10岁以下儿童和47

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